LA BULIMIA NERVOSA

(Marinella Cozzolino)

Il termine “bulimia” deriva dal greco bous = bueelimos = fame, e significa “fame enorme, da bue” ed indica l’assunzione di una grande quantità di cibo in un determinato periodo di tempo con eccessiva voracità.

La bulimia fu descritta per la prima volta nel 1772 da Sir Cullin in un trattato in cui classificò tutti i disturbi alimentari sotto il titolo di “appetiti erronei”. Pallipubblicò nel 1870 un “dizionario medico- etimologico” nel quale definì la bulimia “la fame così intensa che può dirsi malattia, poiché eccede in paragone delle forze digestive dello stomaco”. Tanzi (1905) nel suo “Trattato delle malattie mentali” ne parla come di “Fame insaziabile” riferendola alla demenza, alle epilessie, alla paralisi progressiva e ad alcune forme di malinconia. Il paziente mangiava così tanto da vomitare subito dopo per poter nuovamente ricominciare.

Nasce come entità nosografica autonoma solo recentemente e Russell(1979) sostituisce con il termine “bulimia nervosa” il termine “bulimia” che descriveva il solo sintomo “abbuffata” e non l’intera sindrome. Questo disturbo è a cavallo tra l’anoressia nervosa e l'obesità, associato ad una intensa paura di ingrassare in pazienti con un peso corporeo maggiore rispetto alle vere anoressiche, che hanno cicli mestruali fertili, vomito autoindotto ed abuso di purganti.

L’ingestione di cibo è vorace, compulsiva, caotica, con scarsa attenzione per il sapore; dopo la crisi si presentano disturbi dell’umore (depressione, sentimenti di colpa e di autosvalutazione).

Yager(1984) dice che: “la bulimia non è una malattia. E non è nemmeno una semplice abitudine. La bulimia è eterogenea, e come la polmonite, può dipendere da varie cause. E’ come un’abitudine o uno schema comportamentale incastonato in una personalità, a sua volta incastonata in una biologia, e tutto ciò incastonato in una cultura nella quale sembra che la bulimia si stia sviluppando a ritmo crescente”.

Secondo la Bruch(1987) le sindromi anoressia e bulimia nervosa hanno molto poco in comune: la rigida autodisciplina e la severa coscienza della paziente anoressica sono in netto contrasto con il comportamento compulsivo irresponsabile della bulimica. IL 40-50% delle pazienti anoressiche sono anche bulimiche secondo ricerche del 1986.

Il DSM 111 R (1987) riprende la definizione di “Bulimia nervosa” usata da Russell e riporta una tabella con la descrizione dei sintomi:

A - Episodi ricorrenti d’abbuffate (consumazione rapida di un gran quantitativo di cibo in un modesto periodo di tempo).

B - Un senso di mancanza di controllo sul proprio comportamento al rallentare nel corso delle abbuffate.

C - La persona regolarmente si dedica al vomito autoindotto, all’uso di lassativi o diuretici, a diete ristrette o al digiuno, oppure a forme di rigorosa disciplina finalizzate ad evitare aumenti di peso.

D - Una media minima di due episodi di “abbuffate” la settimana per un periodo di almeno tre mesi.

E - Persistente preoccupazione a riguardo della forma e del peso del corpo.

La bulimia divenne nota dopo la pubblicazione di una ricerca epidemiologica condotta a New York, nel 1981. Si rilevò che il 13% degli iscritti ad una scuola estiva (l’87% dei quali donne) rispondeva ai criteri diagnostici del DSM III per la bulimia. Questi soggetti dichiaravano cioè un passato di eccessi alimentari e svuotamento volontario dello stomaco. Studi più recenti hanno utilizzato i criteri del DSM III R ed hanno visto che la percentuale di studenti liceali ed universitari variava tra il 3,8% ed il 9% (Muller e Brambilla, 1990).

Autori vari (1988) hanno cercato di stimare l’incidenza della bulimia nelle ragazze universitarie usando i criteri del DSM III R: il tasso di incidenza risultava essere del 4,2% per anno. Secondo la letteratura psicodinamica vi sarebbe nelle bulimiche l’incapacità di posticipare la scarica degli impulsi a causa di un Io indebolito e di un Super Io debole; inoltre queste pazienti userebbero le relazioni interpersonali come un modo per ricevere punizioni, forse a causa dell’aggressività che inconsciamente sentono nei confronti dei genitori: la rabbia viene spostata sul cibo che viene poi cannibalescamente distrutto.

IL SOGGETTO BULIMICO E LA FAMIGLIA

Secondo Goodsitt (1983) nella storia evolutiva delle pazienti bulimiche vi sarebbe l’assenza di un oggetto transizionale (succhiotto, copertina, pupazzo di peluche etc.) che servirebbe alla bambina per separarsi psicologicamente dalla madre. Questa lotta evolutiva per la separazione potrebbe essere attuata usando il proprio corpo come oggetto transizionale (Sugarman e Kurash, 1982): l’ingestione di cibo rappresenterebbe il desiderio di fusione simbiotica con la madre, mentre il tentativo di separarsene sarebbe attuato attraverso il vomito. I genitori delle future bulimiche si rapportano spesso alle figlie come se queste fossero estensioni di se stessi e vengono spesso usate come oggetti- Sé per convalidare il Sé del genitore.

L’elevata competitività nell’ambito professionale nelle “donne in carriera” è uno dei fattori rischio per questa patologia che Gordon (1991) chiama “sindrome da stress moderna”, la bulimia viene utilizzata in questo caso per scaricare la tensione emotiva.

La bulimica ha, generalmente, una personalità “falso sé”: tende ad avere successo nella professione e appare una persona indipendente e valida. Dietro questa facciata, però, essa è turbata da sentimenti di dipendenza e scarsa autostima che la portano all’orgia alimentare ed allo svuotamento dello stomaco. Solo nel privato può lasciarsi andare ed abbandonare l’apparenza di perfezione. I sintomi della malattia, infatti, emergono a casa come conseguenza di forme patologiche di solitudine.

Diversamente dalle anoressiche, ammirate per il loro incredibile autocontrollo, le bulimiche generalmente vengono guardate con disprezzo ed incomprensione. Spesso vengono elogiate per la loro magrezza e questo tende a rinforzare non solo il comportamento bulimico, ma anche la segretezza in cui viene attuato.

Inoltre la bulimica è molto più impulsiva dell’anoressica, forse a causa dei cambiamenti culturali; infatti la società contemporanea incoraggia il consumo, la super- alimentazione e sostiene uno stile di vita basato sull’assenza della disciplina, sulla reattività e sull’impulso: ciò secondo Gordon (1991) può aver contribuito all’aumento di questa patologia. Alla base del comportamento bulimico può esserci tutta una serie di problematiche relazionali.

Per mantenere la coesione familiare ogni membro dipende da tutti gli altri ed avendo sia i genitori che i fratelli e le sorelle un forte bisogno di apparire “buoni”, proiettano le qualità “inaccettabili” nella bambina bulimica in modo che lei sola sia la depositaria di “tutta la cattiveria”. La figlia, identificandosi con queste proiezioni, diviene portatrice di tutta l’avidità ed impulsività della famiglia. L’equilibrio omeostatico familiare si mantiene dunque, spostando l’attenzione sulla figlia “malata” piuttosto che sui conflitti tra i genitori. Spesso queste pazienti concretizzano i meccanismi di introiezione e proiezione delle relazioni oggettuali. L’ingestione e l’espulsione di cibo possono riflettere direttamente l’introiezione e la proiezione di introietti aggressivi o “cattivi”. Spesso questo processo di scissione viene concretizzato ancora di più dalla paziente. Essa, per esempio, può considerare le proteine come cibo “buono”, che verrà quindi trattenuto e carboidrati e dolci come cibo “cattivo” che verrà invece assunto in gran quantità per essere poi vomitato. L’espulsione della “cattiveria” attraverso il vomito consentirà al soggetto di gestire l’aggressività e sentirsi bene. Il 20% delle donne che hanno subito da bambine abusi sessuali, soffre di disturbi psichiatrici (depressione, fobie, ansietà) contro il 6,3% delle donne che non hanno avuto questa esperienza; inoltre esiste una relazione significativa tra amnesia, depersonalizzazione, derealizzazione, problemi di identità e disturbi dei comportamento oro- alimentare.

La percentuale di abusi sessuali tra i soggetti con disturbi alimentari va dal 25% al 69%. Molti autori che hanno studiato la bulimia e gli abusi sessuali, concordano nel sostenere che l’abuso sessuale non predisponga al disturbo alimentare di per sé, ma che faccia parte di eventi stressanti predisponenti.

LA BULIMIA TRA TRASGRESSIONE E CONFORMISMO

La trasgressione e il conformismo, fra le molte altre polarità possibili nella struttura bulimica, ci trasportano nel campo della dinamica adolescenziale, caratterizzata da movimenti alterni di ribellione e di dipendenza. La ribellione giovanile può assumere caratteristiche trasgressive o addirittura può sfociare in comportamenti antisociali.

Riteniamo che la condotta bulimica abbia una matrice antisociale e che rappresenti l’antisocialità al femminile che, a differenza di quella maschile orientata verso l’esterno e coinvolgente il gruppo, si esprime nel privato, nel segreto e si incentra sul corpo. Sotto molti aspetti il comportamento bulimico può considerarsi trasgressivo. La crisi bulimica e tutto il modo di alimentarsi di queste pazienti esprimono il sovvertimento di tutte le regole impresse fin dai primi anni di vita al rito dei pasti come simbolo di riunione familiare.

L’elemento conviviale dell’atto di nutrirsi è cancellato dalla bulimica e sostituito da un rito solitario, segreto, in cui valenze autoerotiche, aggressive, avide e distruttive si mescolano a connotare un’orgia bestiale che evoca talvolta un pasto cannibalico. Il mangiare diviene un ingozzarsi frenetico, spesso indiscriminato di cibi, ora voracemente appetiti, ora introdotti senza gusto: caldo o freddo, cotto o crudo, ridotto in poltiglia o strappati a morsi, inghiottito senza quasi masticare. L’importante è introdurre dentro qualcosa di vagamente commestibile. Anche i tempi e i ritmi vengono trasgrediti: spesso le bulimiche mangiano di notte, in piedi, con le mani, direttamente dalle pentole o dal frigorifero. La trasgressione riguarda anche la modalità di reperimento del cibo acquistato di nascosto o sottratto e gelosamente custodito nel segreto. Trasgrediscono anche la fisiologia, non tengono conto dei segnali di sazietà e vanno avanti fino al limite estremo della pienezza, o secondo regole proprie prefissate ossessivamente - ad esempio per tutta la notte, per un certo numero di ore, oppure fino ad esaurimento delle scorte.

Il vomito è senza dubbio un’altra trasgressione: è il disprezzo, e il rifiuto, è l’evacuazione del bene, mentre dal punto di vista delle pazienti il vomito rappresenta l’annullamento dell’abbuffata, dunque il momento della riparazione ed il ritorno ad una condizione di purezza, di libertà dal male e dall’angoscia. Il disprezzo e la svalutazione del cibo ad un livello più profondo hanno il significato di un attacco al proprio sé: il corpo non viene nutrito con accuratezza e amore ma trattato come un sacco, una pattumiera o water in cui vengono gettati avanzi di cibo fecale.

L’irrefrenabile bisogno bulimico è mosso dall’avidità che, alla luce della teoria kleiniana, è il prendere dall’oggetto più di quanto esso possa dare e introiettarlo con violenza e rabbia. Il “tirranismo alimentare” tipico delle ragazze anoressiche, si nota in alcune bulimiche che pretendono un’approvvigionamento giornaliero di grandi quantità di cibo destinato ad essere vomitato, incidendo pesantemente su bilanci familiari spesso esigui. Divengono così le affamatrici di tutta la famiglia.

E’ frequente l’associazione di condotte bulimiche con altre più esplicitamente trasgressive, quali l’abuso di sostanze, l’alcolismo, la tossicomania, la cleptomania, e la promiscuità sessuale, le quali rimandano tutte ad una comune radice antisociale e quasi sempre autodistruttiva. E’ facile riscontrare nel decorso della bulimia un miglioramento o anche la scomparsa del sintomo alimentare, mentre si attiva nel contempo un comportamento sessuale (con caratteristiche impulsive e coatte) che può arrivare fino alla promiscuità - sessuale più confusiva ed incontrollata.

In questi casi apparentemente la fissazione orale viene superata attraverso l’istintualità pseudogenitale, che però conserva tutte le connotazioni della crisi bulimica. Sembra di poter assistere ad uno spostamento in toto: dall’oralità alla genitalità, dal cibo al sesso, senza che si sia prodotta una reale trasformazione dell’organizzazione pulsionale di base, che resta sostanzialmente orale. Il tema rimane di fatto immutato: la sensazione di vuoto interno può essere placata temporaneamente dal cibo come dal sesso; il senso di pienezza non coincide con la sazietà (è dunque con stati d’animo di serenità e di appagamento) ma piuttosto ha a che fare con sensazioni intollerabili di intrusione minacciosa da cui la necessità dell’espulsione violenta ed immediata. In luogo del vomito troviamo altre modalità espulsive: dalla chiusura narcisistica alla fuga, all’attacco verbale e fisico, all’eliminazione psichica del partner. In altri casi si alternano orge di cibo e orge di sesso con periodi di astinenza, che possono essere tollerati se la giornata viene riempita opportunamente con attività organizzate molto regolarmente. Qualsiasi turbamento della routine impone un riaggiustamento che spesso è impossibile: la paziente sperimenta una frattura che deve essere sanata, ricorrendo alla droga- cibo o alla droga- sesso. In questo senso la vita della bulimica assomiglia a quella del bambino autistico, per il quale qualsiasi minimo cambiamento procura panico ed angoscia di disintegrazione. Il tempo della bulimica deve essere regolato e scandito in modo inalterabile, perché non viene ammessa l’attesa, né alcuno scarto nella prevedibilità della giornata. Si tratta ovviamente di un aspetto particolare di quella modalità di controllo così tipica dei disturbi alimentari.

Tutti gli Autori che si sono interessati di disturbi del comportamento alimentare hanno localizzato nella bassa autostima un tratto fondamentale di questi pazienti. La psicologia del Sé di Khout considera la bassa autostima come l’indice di un disturbo del Sé, un Sé non integrato. Tutto ciò può essere concettualizzato più tradizionalmente anche in termini di identità. Disturbi dell’identità - e difficoltà ad integrare le parti scisse si ritrovano in quasi tutti i soggetti.

La solitudine ed il segreto ci permettono di analizzare contemporaneamente la trasgressione ed il suo opposto, il conformismo poiché comprendono entrambi come denominatore comune. Nel mondo interno delle bulimiche manca lo spazio per una solitudine sana e creativa, in quanto questo sentimento ha alla base, nello sviluppo normale, l’esperienza di “essere soli in presenza della madre”. Il soggetto allora potrà fare l’esperienza di essere solo senza provare terrore e disperazione. Se tale esperienza manca o non è sufficientemente consolidata la solitudine è allora un deserto non potendo essere vivificata da presenze interne contenenti e rassicuranti.

La solitudine è a volte attivamente ricercata come essenziale per costruire fantasie fusionali o di beatitudine narcisistica, in cui l’assorbimento in se stesso assume valenze di estasi di tipo mistico e si svolge in uno stato mentale di autoipnosi. Queste fantasie hanno significato difensivo in senso narcisistico, cioè servono a restaurare il Sé minacciato da angosce di disintegrazione. Le nostre pazienti nascondono il proprio rapporto col cibo, per nascondere il vuoto interno e la paura di essere cattive dentro.

Tutto ciò deve essere nascosto per cui agiscono un comportamento protagonistico, volto ad ottenere lodi e approvazioni. In realtà il paradosso della bulimica sta nel fatto che ella sente di dovere sempre nascondere una parte di se e mostrarne un’altra, mentre più profondamente sa di non poter avere alcun segreto.

Le angosce di separazione, assai intense nelle pazienti bulimiche, possono essere scatenate da eventi minimi con significato di rifiuto, non accettazione, abbandono o esclusione. L’evento separativo comporta l’emergere del bambino “mostro”, cioè un vissuto angosciante di non esistenza. La concretezza rimanda alla qualità di agito di tutta la condotta bulimica e si spiega sulla base di un deficit della capacità di rappresentazione, introiezione e simbolizzazione.

L’iperinvestimento delle sensazioni fisiche - un aspetto della concretezza- segnala l’importanza dell’esperienza sensoriale che non è stata opportunamente trasformata in esperienza emotiva provvista di significato e, quindi in pensiero. I pensieri sono qui trattati come dati sensoriali puri ed assimilati ai cibi, oggetti esterni di cui fare scorta, da introdurre e poi vomitare. Il vuoto e il pieno del corpo e della mente sono equivalenti e quasi indistinguibili.

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